23.- Hipercapnia permisiva

Abril 2015

23.- Hipercapnia permisiva

 

Dr Cristian Peña

 

El actual panorama de los cuidados neonatales, es encontrarnos con pacientes cada vez más pequeños y de menor edad gestacional que nos enfrentan a casos de mayor complejidad, a pesar de lo cual, los avances tecnológicos han permitido lograr un aumento de la sobrevida de estos pacientes, sin embargo, esto se alcanza con el costo del aumento de morbilidad neonatal, entre las cuales, aquellas asociadas al uso de ventilación mecánica es de las más frecuentes y potencialmente Iirnitantes.

 

Es por esto que se han propuesto técnicas que ofrezcan una ventilación más gentil para disminuir el riesgo de estas complicaciones, como la ventilación no invasiva, ventilación con objetivo de volumen, retiro precoz de ventilación mecánica convencional, criterios estrictos de uso de surfactante y la aplicación del concepto de HIPERCAPNIA PERMISIVA.

Datos experimentales y razones fisiológicas sugieren que la hipercapnia permisiva puede ser bien tolerada y reducir la injuria pulmonar.

 

Definición:

 

Conceptualmente es permitir el uso de PaC02 mayores a los normales en pacientes sometidos a soporte ventilatorio.

Meta-análisis comparando un rango de PaC02 entre 45 - 55 mmHg, como criterio de hipercapnia permisiva, manteniendo pH > 7,2, versus 35 - 45 mmHg como valor normal, demuestran que niveles superiores a los normales NO aumentan significativamente el pronóstico de morbilidades de relevancia en RNPT y muestran tendencia a disminuir condiciones relacionadas con injuria pulmonar.

 

Justificación:

 

En pacientes con distrés respiratorio, y en especial RNPT, los pulmones pueden ser injuriados por varios mecanismos :

• Trauma mecánico: este puede ser macro (enfisema pulmonar intersticial, neumotórax, neumomediastino, neumoperitoneo, embolia aérea) o microscópico (daño a nivel de membranas, edema alveolar, deterioro de intercambio gaseoso), debido principalmente a altos volúmenes corrientes (volutrauma), pero determinado también por baro y atelectrauma.

• Toxicidad de oxígeno y radicales libres: la formación de radicales libres de 02 contribuye al daño del epitelio respiratorio y agrava la injuria pulmonar mecánica, además el prematuro es especialmente susceptible, debido al subdesarrollo de mecanismos de defensa frente a los radicales libres.

• Inflamación: Puede ser gatillada por uno o ambos mecanismos anteriores. La injuria pulmonar produce liberación de citoquinas quimiotácticas y proinflamatorias, provocando la migración de fagocitos, liberación de proteasas que conducen a la destrucción del tejido

 

Evidencia experimental que avala el uso de hipercapnia permisiva:

• Disminución de injuria pulmonar

• Disminución del edema intersticial y alveolar

• Disminución del infiltrado polimorfonuclear

• Disminución de hemorragia pulmonar

• Disminución de marcadores de injuria sistémica

• Atenúa la injuria cerebral hipóxica

• Reduce la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral (FSC) en RNMBP, sin aumento de hemorragia intracraneana.

 

Beneficios Fisiológicos del uso de Hipercapnia Permisiva:

• Incremento de eliminación de C02 por una mayor concentración de C02 alveolar, con un mismo volumen minuto.

• Desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de Hb a la derecha (efecto Bohr).

• Mejora del gasto cardiaco por disminución de PMVA y aumento de la precarga

• Mejora la relación ventilación/perfusión en pulmones enfermos

• Acidosis hipercápnica resulta cardioprotectora en isquemia miocárdica

• Estabiliza el esfuerzo respiratorio, facilitando el weaning de VM.

 

Potenciales efectos perjudiciales de altos niveles de C02 alveolar: (pueden ser compensados con leve aumento de Fi02)

• Deterioro de entrada de 02 al pulmón:

  • Desplazamiento de volumen

  • Efecto Bohr

  • Aumento del shunt intrapulmonar con deterioro de la relación ventilación/perfusión

 

A nivel cerebral también se cuentan efectos protectores

• Vasodilatación y aumento de flujo

• Neuroprotectora en hipoxia

• En ratas reduce riesgo de atrofia y cavitaciones quísticas

• Mejora el metabolismo enerqético

• Los niveles de glutamato se reducen

Sin embargo con niveles de PaC02 (>60 mmHg) pueden encontrarse efectos adversos como :

• Riesgo de HIV

• Edema cerebral

• Aumento de presión intracraneana

• Riesgo de encefalopatía hipóxico isquémica.

 

Traducción clínica de los efectos de Hipercapnia Permisiva

• A nivel respiratorio:

  • Beneficios :

    • Permite VM gentil

    • Mejoría V/Q

    • Asociado a < DBP

    • Menor daño pulmonar  

  • Desventajas :

    • Aumenta RVP podría agravar HTPP

    • Aumento shunt D-1

• A nivel cardiovascular

  • Beneficios :

    • Vasodilatación coronaria

  • Desventajas :

    • Aumento de catecolaminas

      • Aumento de GC

      • Aumento FC

      • Vasodilatación

    • Severa hipercapnia:

      • Inhibe contractilidad muscular

      • Vasodilatación

      • Arritmias

   

Riesgos asociados a niveles mayores de hipercapnia :  

• Disminuye contractilidad muscular, especial riesgo a nivel diafragmático

• Altera flujo esplácnico (riesgo de ECN)

Hipercapnia crónica:

• Aumento de secreción adrenal

• Aumento de catecolaminas, Aldosterona, ADH

Comparado el efecto de Hipercapnia permisiva y Normocapnia los resultados fueron los siguientes :

• Sin Diferencias:

  • Muerte antes del alta

  • Displasia broncopulmonar (pero con tendencia a disminuir en HP)

  • Leucomalacia periventricular

  • Enfisema intersticial

  • Retinopatía del prematuro

• Tendencia a disminuir:

  • Hernorraqia intraventricular

  • Escape aéreo

  • Días de VM

  • Incidencia DBP / Muerte

 

Bibliografía

1. Cario W. Permissive hipercapnia and permissive Hypoxemia in neonates. J Perinatology. 2007:27; 864-70.

2. Ulrich T., Namasivayam A. Perissive hipercapnia to decrease lung injury in ventilated preterm neonates. Seminars in Fetal & Neoantal Medicine. 2009:14; 21-27.

3. Ryu J. et al. Clínica! Effectiveness and Safety of Permissive Hypercapnia. Clin Perinatol. 2012:39;603-612